Por Elizabeth Rosenthal, 2 de diciembre de 2013
SAN FRANCISCO — Con sangre manando de profundas laceraciones, los dos pacientes llegaron a la impecable sala de urgencias del Centro Médico California Pacific. Deepika Singh, de 26 años, se había hecho un corte en la rodilla durante una barbacoa en el jardín. Orla Roche, una niña pequeña inquieta de vacaciones con su familia, se había caído de un sofá y se había abierto la frente al golpear una mesa.

Un tranquilo sábado de mayo, enfermeras con uniformes azules condujeron rápidamente a los dos pacientes a las salas de tratamiento. Las heridas fueron limpiadas, anestesiadas y curadas en menos de una hora. "Fue genial; tenían buenos DVD, el personal fue excepcional", dijo Emer Duffy, la madre de Orla.

Entonces llegaron las facturas. Los tres puntos de sutura de la Sra. Singh costaron $2,229.11. A Orla le sellaron la frente con un poco de pegamento para la piel por $1,696. "Cuando vi el cargo, pensé: '¿Qué habrá costado tanto?'", recordó la Sra. Singh. "Cobraron todo, hasta la última pastilla".

En un sistema médico conocido por sus finanzas opacas y facturas infladas, nada es más complejo que los precios hospitalarios, según los economistas. Los cargos hospitalarios representan aproximadamente un tercio de la factura anual de salud de Estados Unidos, de 1,2 billones de dólares, el segmento más grande, según estadísticas gubernamentales, y son el principal impulsor de la inflación médica, según un nuevo estudio publicado en The Journal of the American Medical Association.

Un día de hospitalización en un hospital estadounidense cuesta en promedio más de $4,000, cinco veces más que en muchos otros países desarrollados, según la Federación Internacional de Planes de Salud, una red global de aseguradoras de salud. Los hospitales más caros cobran más de $12,500 al día. Y en muchos de ellos, incluido el California Pacific Medical Center, las salas de urgencias son centros de ingresos. Por eso, uno de los procedimientos médicos más sencillos y antiguos —cerrar una herida con aguja e hilo— suele generar facturas de al menos $1,500 y, a menudo, mucho más.

En el Hospital Lenox Hill de la ciudad de Nueva York, a Daniel Díaz, de 29 años, ejecutivo de relaciones públicas, le cobraron $3,355.96 por cinco puntos de sutura en un dedo tras cortarse al pelar un aguacate. En un hospital de Jacksonville, Florida, a Arch Roberts Jr., de 56 años, exempleado del gobierno, le cobraron más de $2,000 por tres puntos de sutura tras ser mordido por un perro. En el Hospital Mercy de Port Huron, Michigan, a Chelsea Manning, de 22 años, estudiante, le cobraron cerca de $3,000 por seis puntos de sutura tras tropezar corriendo por un sendero. Las aseguradoras y los pacientes negociaron precios más bajos, pero esos cargos fueron solo un punto de partida.

Chelsea Manning en St. Clair, Michigan, en noviembre. Tropezó y se cayó en la entrada de su casa, y necesitó seis puntos de sutura por los que le cobraron cerca de 1 TP4 T3,000. Joshua Lott para The New York Times

La principal razón de los elevados costos hospitalarios en Estados Unidos, dicen los economistas, es fiscal, no médica: los hospitales son los actores más poderosos de un sistema de atención sanitaria que tiene poca o ninguna regulación de precios en el mercado privado.

El aumento de los costos de medicamentos, equipos médicos y otros servicios, así como los honorarios de los intermediarios, influyen significativamente en el aumento de las facturas hospitalarias. Pero igual de importante es que las fusiones y consolidaciones han dado lugar a que un par de cadenas hospitalarias —como Partners en Boston o Banner en Phoenix— dominen muchas partes del país, lo que les permite exigir precios elevados a las aseguradoras y a los empleadores.

Sutter Health, empresa matriz del Centro Médico California Pacific, opera más de dos docenas de hospitales comunitarios en el norte de California, casi todos en barrios de clase media o alta. Su influencia ha permitido que el Centro Médico California Pacific, el hospital privado sin fines de lucro más grande del estado, también obtenga los mayores ingresos netos de California. Los precios de muchos de los procedimientos en el hospital de San Francisco se encuentran entre el 20 % más altos del país, según un análisis del New York Times de datos publicados por el gobierno federal.

“Sutter es un líder —un pionero— en descubrir cómo acumular poder de mercado para subir los precios y reducir la competencia”, afirmó Glenn Melnick, profesor de economía de la salud en la Universidad del Sur de California. “¿Cómo fijan los precios los hospitales? Fijan los precios para maximizar los ingresos y los suben al máximo; toda la investigación lo respalda”.

En otros países, el precio de un día de hospitalización suele incluir muchos servicios básicos. Aquí no. La lista de precios, creada por cada hospital, suele tener más de diez mil entradas, y casi nada —ni siquiera una aspirina, una bolsa de suero intravenoso o una visita de fisioterapeuta para ayudar a un paciente a levantarse de la cama— es gratuito. Estas listas suelen ser secretas, pero California exige que se presenten a los organismos reguladores de la salud y se divulguen.

 

El libro de tarifas de 400 páginas del California Pacific Medical Center para este año contiene cifras desorbitadas: desde $32,901 por un estudio radiográfico de las arterias cardíacas hasta $25,646.88 por la extirpación de la vesícula biliar (sin incluir los honorarios médicos) y $5,510 por un parto vaginal simple (sin incluir $731 por cada hora de parto ni $137 por cada bolsa de suero intravenoso). Incluso los suministros o servicios básicos tienen sobreprecios altísimos: $20 por una pastilla de codeína (50 centavos en Rite-Aid o Walgreens), $543 por un kit de extracción de leche ($25 en línea), $4,495 por una tomografía computarizada del abdomen (aproximadamente $400 en un centro ambulatorio cercano). Muchos otros hospitales establecen precios similares.

El Dr. Warren Browner, director ejecutivo del Centro Médico California Pacific, afirmó que los hospitales cobran con razón: deben contar con profesionales altamente capacitados disponibles las 24 horas, los siete días de la semana. Deben actualizarse constantemente con los equipos y estándares de construcción más modernos para cumplir con las expectativas de los pacientes y las normativas estatales. Cobran más a los pacientes que pagan o que tienen un buen seguro médico para compensar a otros que atienden con pérdidas.

“La atención hospitalaria es extremadamente costosa de producir y de tener disponible para toda la comunidad”, dijo, señalando que los hospitales necesitaban tener un neurocirujano de guardia en caso de que un paciente presentara un coágulo de sangre en el cerebro. “Usamos cada centavo de los ingresos que generamos para construir nuevas y mejores instalaciones para todos en la ciudad”.

Algunos economistas de la salud dicen que, si bien la mayoría de los hospitales no tienen fines de lucro, a menudo tienen abundantes ingresos y son culpables de gastos innecesarios.

“Los hospitales son máquinas autoabastecedoras en constante expansión”, afirmó James Robinson, economista y profesor de políticas sanitarias en la Universidad de California, Berkeley. “Hay una cantidad infinita de cosas por comprar: servicios, máquinas, nuevas alas, salarios más altos, más enfermeras”.

“Pero”, preguntó, “para brindar una buena atención sanitaria, ¿qué se necesita?”

Pocas restricciones

Hay poca información científica sobre cómo los hospitales determinan los precios que imprimen en las facturas.

Orla Roche con su madre, Emer Duffy. Orla, de 2 años, se cayó y se cortó la frente durante unas vacaciones familiares. La visita a urgencias, donde le trataron el corte con pegamento cutáneo, costó 1 TP4T1,696. Fred R. Conrad para The New York Times.

“Los precios de Chargemaster son básicamente arbitrarios, no están vinculados a los costos subyacentes ni a los precios del mercado”, afirmó el profesor Melnick, economista. Los hospitales “pueden fijarlos al nivel que deseen. No hay restricciones de mercado”.

Los precios de cualquier artículo o servicio son fijados por cada hospital y varían anualmente, mostrando una variabilidad extraordinaria, según economistas de la salud. La codeína, que cuesta $20, y la bolsa de suero intravenoso, que cuesta $137 en California Pacific, se cobran a $1 y $16 en el Centro Médico de la Universidad de California en San Francisco, al otro lado de la ciudad. Sin embargo, el Centro Médico de la UCSF cobra $1600 por una amniocentesis, que cuesta $687 en California Pacific.

Tras cada hospitalización o visita, programas informáticos, codificadores y facturadores utilizan la lista de precios de Chargemaster para convertir los servicios prestados en un precio. Sutter emplea a más de 1300 personas en un centro especializado en Roseville, California, para realizar esta y otras tareas administrativas en sus hospitales. Las visitas a urgencias suelen incluir cargos separados por los servicios médicos y los suministros, además de una "tarifa de instalación", el cargo por entrar.

La factura de Orla Roche, por ejemplo, incluía $529 por "suministros y dispositivos", aunque su madre no sabe a qué se refieren: Orla salió de urgencias con una gasa envuelta en la cabeza (bajo $1 en tiendas de suministros por internet), adornada con una pegatina rosa de dibujos animados. Según la lista de precios de California Pacific, un vial de pegamento cutáneo se factura a $181, un tubo de crema antibiótica a $125.84 y un vial de anestésico local a $79.73. Estos artículos se pueden comprar por $15.99, $36.99 y $5 en internet, aunque los hospitales, que compran al por mayor y al por mayor, pagan mucho menos.

La factura también incluía $1,167 por la tarifa de la instalación, que se clasificó en el Nivel 3, la mitad de la escala, aunque el tratamiento de Orla fue una de las intervenciones más simples de la sala de emergencias. En Lenox Hill en Nueva York, la factura inusualmente detallada de Daniel Díaz por sus puntos incluía $1,828 por servicios de sala de emergencias, $628 por reparar la herida, $571.83 por "aplicación de una férula para el dedo", $97.10 por una vacuna contra el tétanos y $311 para que alguien le pusiera la inyección. En el Hospital Sparrow en Lansing, Michigan, la factura de Ben Bellar, de 2 años, por seis puntos, más de $2,000, incluía $145.20 por "farmacia": una cucharada de ibuprofeno y anestesia local, dijo su madre.

Los economistas señalan que los hospitales pueden facturar la atención médica en urgencias con relativa impunidad, ya que los pacientes lesionados generalmente acuden rápidamente al centro de tratamiento más cercano. Pero, preocupados por los altos precios, incluso los enfermos a veces comparan precios. Cuando Jamie Burke, de 33 años, estudiante de posgrado en Carolina del Norte, recuperó la consciencia tras quedar inconsciente durante un partido de fútbol en abril, empezó a buscar en su teléfono inteligente un hospital dentro de la red mientras un amigo conducía.

“Fue una locura”, dijo, “pero por suerte no estaba inconsciente, así que pude resolverlo”.

Se alegra de haberlo hecho: aunque el hospital le facturó $5,039, la tarifa contratada dentro de la red de su aseguradora era de aproximadamente $2,700. Con copagos y coaseguro, debía $600 por la consulta.

Las personas sin seguro médico son particularmente vulnerables a los altos precios, ya que no tienen a nadie que los defienda. Cuando Arch Roberts Jr. recibió una factura de más de $2,000 por puntos de sutura, explicó que no tenía seguro médico y que su negocio había quebrado durante la crisis de la vivienda, por lo que no podía pagarla. El hospital le ofreció un "descuento por atención caritativa", un precio que seguía estando fuera de su alcance. "No tengo $800 para pagarles, como tampoco tengo $2,000" por tres puntos de sutura, dijo, señalando que el hospital ha sido "implacable" en sus esfuerzos de cobro.

Caminos hacia las ganancias

Las salas de urgencias, que antes eran pozos de dinero constantes, se han convertido en grandes fuentes de ingresos para la mayoría de los hospitales en la última década, según los expertos, gracias al aumento de sus tarifas y a la gestión de su cartera de pacientes. El Centro Médico California Pacific casi ha duplicado sus tarifas de urgencias desde 2005, según muestran sus listas de precios.

La sala de urgencias de California Pacific no es un centro de traumatología; los pacientes con traumatismos de bajos recursos o sin seguro que requieren hospitalizaciones prolongadas pueden sobrecargar el presupuesto hospitalario. Además, las aseguradoras permiten que las salas de urgencias facturen más que los centros de atención de urgencias por procedimientos sencillos como puntos de sutura o radiografías de un esguince de tobillo, lo que hace que estos procedimientos sean rentables. De hecho, las perspectivas financieras son tan atractivas que las asociaciones de médicos en Texas están abriendo salas de urgencias independientes que no están conectadas con los hospitales.

“Los hospitales ven dónde están generando ingresos y tratan de aprovecharlos al máximo”, afirmó el Dr. David Gifford, excomisionado de salud de Rhode Island, quien ha estudiado el precio de las pruebas en los laboratorios. Gifford indicó que las pruebas de laboratorio y las radiografías tienen precios elevados y son rentables, aunque no hay diferencia de calidad con respecto a los laboratorios comerciales nacionales, que cobran mucho menos. Un hemograma y una prueba de electrolitos en sangre —que se solicitan a diario para la mayoría de los pacientes hospitalizados y, a menudo, en urgencias— tienen un precio de $259.06 y $293.25 según la lista de precios del California Pacific Medical Center. Las aseguradoras suelen pagar a los laboratorios externos menos de $10 por estos servicios.

Y, como en cualquier negocio, muchos hospitales intentan ofrecer menos servicios mal remunerados. En 2012, tras las fuertes protestas de los pacientes, el Centro Médico California Pacific externalizó su unidad de diálisis renal a DaVita Health Care Partners, una empresa comercial, alegando la disminución de los reembolsos. Hace más de cinco años, después de que Sutter adquiriera St. Luke's, un hospital deteriorado en un barrio pobre, intentó cerrar las instalaciones y convertirlas en una clínica ambulatoria, que a menudo requiere escáneres y otras pruebas costosas. (La ciudad de San Francisco rechazó el plan). Cerró la unidad psiquiátrica aguda del hospital, una división que casi siempre genera pérdidas.

“Se necesita un doctorado en economía de la salud” para entender los precios médicos, dijo el Dr. Browner, quien reconoció que los precios de la lista de precios de California Pacific pueden parecer altos. Pero añadió: “Tenemos que recuperar lo que cuesta mantener el sistema abierto, lo que cuesta atender a las personas sin seguro médico o con seguro insuficiente, y reconstruir”.

Dijo que MediCal, el programa de Medicaid de California, paga al Centro Médico California Pacific solo entre el 10% y el 20% de sus costos reales de atención. Medicare cubre alrededor del 70%, explicó, generalmente con una tarifa fija predeterminada por cada ingreso según el diagnóstico del paciente. En contraste, muchas aseguradoras privadas aún pagan por separado los servicios prestados, basándose en descuentos sobre los precios de la lista de precios.

El Dr. Browner también señaló lo que los ejecutivos del sector salud llaman el “problema del jeque saudí” en algunos hospitales.

"Realmente no quieres cambiar tus cargos si un jeque saudí llega con una maleta llena de dinero y va a pagar los cargos completos", dijo.

Pero ¿cuánta atención caritativa real brinda un hospital como el California Pacific Medical Center? ¿Acaso las aseguradoras y los pacientes pagan a los hospitales por una mejor calidad? ¿O también por servicios como valet parking, aparatos médicos inútiles y salarios inflados?

Si bien la condición de organización sin fines de lucro de los hospitales les permite obtener decenas o cientos de millones de dólares en beneficios fiscales, los campus principales del California Pacific Medical Center destinaron el 1,27 % de sus más de 1.100 millones de dólares en ingresos netos por pacientes en 2011 a atención gratuita para pacientes indigentes o sin seguro médico, cifra inferior al promedio estatal del 2,07 %, según estadísticas del Departamento de Salud Pública de San Francisco. La sucursal de St. Luke's, mucho más pequeña, invirtió el 5,32 % ese año.

 

Sutter, con sede en Sacramento, emplea a 28 funcionarios que ganan más de 1 millón de libras esterlinas al año, y cuatro de ellos se encuentran entre los ejecutivos hospitalarios mejor pagados del estado. El director ejecutivo de Sutter gana más de 1 millón de libras esterlinas. En 2011, el Dr. Browner, de 62 años, un distinguido médico que dedicó gran parte de su carrera al mundo académico, ganó más de 1 millón de libras esterlinas, según documentos fiscales.

California Pacific, el campus principal de Sutter, se encuentra en el exclusivo distrito de Pacific Heights. Acaba de iniciar una renovación de 1.400 millones de dólares, que incluye un nuevo hospital insignia. Si bien el proyecto se inició para cumplir con las nuevas normas estatales antisísmicas, las instalaciones están diseñadas como una elegante estructura de vidrio y mármol con habitaciones privadas, estacionamiento subterráneo y jardines en la azotea con flores y abejas "para mejorar la calidad del entorno de curación", según el sitio web del Centro Médico California Pacific. Su página de Facebook lo ha calificado como "el hospital más genial de San Francisco, posiblemente del país e incluso del mundo".

Los consumidores pueden apreciar, o exigir, características que contribuyen a facturas hospitalarias más elevadas. Sin embargo, los estudios no han encontrado correlación entre los precios y los resultados de los pacientes. Una calificación de servicios hospitalarios del estado de California, realizada por la Fundación para el Cuidado de la Salud de California, otorgó al Centro Médico California Pacific puntuaciones promedio en la mayoría de las categorías, aunque sus medidas de atención quirúrgica fueron calificadas como "superiores".

Su vecina, la Universidad de California en San Francisco, institución académica de prestigio nacional, cobra mucho menos por día que California Pacific, considerando la mayor gravedad de las enfermedades de sus pacientes, afirmó el profesor Melnick. De hecho, un estudio reciente publicado en Annals of Surgery, una revista mensual sobre ciencia quirúrgica, reveló que los hospitales con las tasas más altas de complicaciones tendían a tener precios más altos.

A partir de estas variaciones, los economistas concluyen que los costos son altamente discrecionales, señalando que los hospitales en otros países desarrollados suelen brindar atención de alta calidad, con mejores resultados en entornos comparativamente más sencillos. El Dr. Robinson, economista de salud de Berkeley, afirmó: «Si se paga más a los hospitales, lo gastan. Si se les paga menos, se ajustan. La única manera de pagar menos por la atención médica es pagar menos por ella».

A los funcionarios hospitalarios les gusta decir que sus precios de lista no reflejan lo que la mayoría de los pacientes realmente pagan, porque las aseguradoras privadas y públicas negocian descuentos. Simone Singh, profesora de gestión y políticas sanitarias en la Universidad de Michigan, estimó que las aseguradoras generalmente pagaban entre el 40% y el 50% de los cargos. Pero con cadenas poderosas como Sutter, los precios son altos y los descuentos a menudo no son tan generosos. Los pacientes terminan pagando más.

Un precio 'Sequoia'

Por sus tres puntos de sutura en el Centro Médico California Pacific, Deepika Singh terminó pagando $768.56 —una cantidad considerable para una gerente de cadena de suministro minorista de 26 años— de la tarifa de $1,813 que su aseguradora negoció para la factura de aproximadamente $2,200. La Sra. Duffy debía $1,366 después del descuento de su aseguradora en la factura de $1,700 de Orla, de 2 años, ya que la familia no había cubierto su deducible anual. "¿Cuánto cuesta eso por minuto?", preguntó.

¿HOTEL O HOSPITAL?

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En toda California, los hospitales Sutter han demostrado ser expertos en el sector médico. "Nuestros afiliados están muy preocupados por Sutter; ha aumentado los precios desproporcionadamente", declaró David Lansky, director ejecutivo del Pacific Business Group on Health, que representa a 60 de los empleadores privados más grandes de California en sus negociaciones de atención médica. "Sutter ha logrado aprovechar su enorme tamaño para dictar no solo el precio, sino también las condiciones contractuales".

Su principal competidor es Kaiser, una organización de mantenimiento de la salud que gestiona una red cerrada de hospitales y médicos. El Centro Médico California Pacific atiende más de la mitad de los partos en San Francisco y es el mayor empleador de la ciudad después de Wells Fargo. Los contratos de Sutter también incluyen cláusulas de secreto que impiden a los empleadores saber qué tarifas han negociado sus aseguradoras en su nombre, afirmó el Sr. Lansky.

Chuck Idelson, portavoz del Instituto de Salud y Política Socioeconómica, la rama de investigación de la Asociación de Enfermeras de California, afirmó que los precios de Sutter eran entre un 40 % y un 70 % superiores a los de sus competidores por servicios similares. Cuando Sutter adquirió el Hospital Summit de Oakland en 1999, las tarifas allí subieron entre un 29 % y un 72 %, según los investigadores. Debido a problemas de precios, los planes de seguro propuestos bajo la Ley de Atención Médica Asequible no incluyeron inicialmente a los hospitales Sutter.

 

 

Terry Miller, un empresario de 62 años del Área de la Bahía, recibió una factura de 117.000 TP por una estancia de dos noches en el Centro Médico California Pacific para la colocación de un stent y la apertura de una arteria obstruida de su corazón. Este cargo no incluía los honorarios del cardiólogo ni del radiólogo. Según la base de datos de Medicare, el Centro Médico California Pacific cobró 43.679 TP por hospitalización para tratar una neumonía simple y 96.642 TP por un derrame cerebral; los pagos de Medicare por estas enfermedades fueron de 8.046 TP y 9.583 TP.

Los altos precios han tenido un efecto dominó en el norte de California, permitiendo que los hospitales más pequeños también cobren más. "Sutter es la Sequoia más alta y todas las que están justo debajo suben un poco", dijo el profesor Melnick. Señaló que los precios hospitalarios en California se habían más que duplicado en la última década, tras el ajuste por inflación.

Y los pagos en la región del Pacífico por tratamientos simples en salas de emergencia (puntos de sutura, un esguince de tobillo y una infección de las vías respiratorias superiores) fueron por lejos los más altos del país, aproximadamente un 50 por ciento más altos que en el noreste, según un análisis realizado para The Times por la firma de consultoría de atención médica Truven Health Analytics.

El factor fusión

En teoría, la consolidación de la atención médica puede generar economías de escala, pero no si produce sistemas complejos de gran tamaño. Los costos administrativos excesivos representaron aproximadamente 190 mil millones de dólares de los 2,5 billones de dólares de la factura médica de Estados Unidos en 2009, según estimó el Instituto de Medicina este año, dinero que podría destinarse a otros fines.

Amy Bernstein, de Long Island, se cortó mientras limpiaba tras el huracán Sandy. Disgustada por el costo de sus puntos, se los quitó ella misma en lugar de pagar otra factura médica. Fred R. Conrad

“Hay una gran oleada de consolidaciones y sus efectos dependen del objetivo del sistema de salud”, afirmó Orry Jacobs, de la consultora sanitaria BDC Advisors. “Si la intención es mejorar la atención y reducir las curvas de costos, las redes pueden hacerlo. Si el objetivo es monopolizar el mercado y exigir tarifas más altas, eso ocurrirá”. De hecho, las investigaciones demuestran que las fusiones hospitalarias actuales tienden a incrementar los precios.

Y los empleadores tienen una capacidad limitada para defenderse. Sutter opera el único hospital en algunas ciudades de California. Debido a problemas de precios, menos planes de salud ofrecidos por la Universidad de California, Berkeley, incluirán hospitales Sutter en 2014 en comparación con este año.

Como suele ocurrir en la medicina estadounidense, los pacientes decidirán si están dispuestos a pagar el alto precio de la atención. En Nueva York, la herida en la cabeza de Orla Duffy ha sanado bien sin necesidad de tratamiento adicional. A Deepika Singh le quitaron los puntos en una clínica de urgencias, con un costo de $25 más su copago, durante un viaje de negocios a Washington.

Daniel Díaz, quien había sido tratado en Lenox Hill, el Sr. Roberts y Amy Bernstein no tuvieron más remedio que acudir a urgencias este año para que les pusieran puntos. Pero todos se negaron a ver a un médico para el seguimiento.

“La cantidad fue escandalosa para el tiempo que tardó en colocarlos”, dijo la Sra. Bernstein, de 54 años, abogada inmobiliaria de Long Island, quien se cortó limpiando cuchillos mientras arreglaba una cocina dañada por el huracán Sandy. “Me dio tanto asco que los saqué yo misma”.

Jo Craven McGinty colaboró con este reportaje desde Nueva York.

Este artículo ha sido revisado para reflejar la siguiente corrección:

Corrección: 18 de diciembre de 2013

Un artículo del 3 de diciembre sobre el alto costo de la atención hospitalaria en California omitió un hospital propiedad de Sutter Health, accesible a través de los planes de salud ofrecidos a los empleados de la Universidad de California, Berkeley, y mencionó imprecisamente la accesibilidad de otro. El Centro Médico Alta-Bates Summit sí está incluido en la red de algunos de estos planes, pero el Centro Médico California Pacific solo está disponible para pacientes de algunos planes con altos coaseguros.

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