Escrito por Alejandro Badia, MD, FACS
Viernes, 14 de junio de 2013 17:11

Actualmente, se debate mucho sobre la reforma sanitaria, con énfasis en controlar los costos, aumentar el acceso y mantener la calidad. Si bien se trata de un desafío abrumador, es evidente que las premisas básicas que se recomiendan para lograrlo son fundamentalmente erróneas. Quizás sea necesario un enfoque muy diferente.

Los siguientes puntos contradicen los objetivos actuales, pero parecen funcionar a pequeña escala. ¿Por qué no ampliarlos a nivel nacional o incluso global?

Para empezar, el reciente enfoque en el aumento de la medicina de atención primaria podría, de hecho, resultar más costoso. Si bien son una parte necesaria de nuestra infraestructura médica, las especialidades médicas primarias necesitan colaborar más estrechamente con sus colegas subespecializados. Esto, paradójicamente, reducirá los costos de la atención médica a largo plazo.

La explosión exponencial del conocimiento médico ha imposibilitado claramente que un médico tenga un conocimiento siquiera superficial de todas las especialidades, y mucho menos de las subespecialidades. Como resultado, un médico general a menudo no acierta el diagnóstico y, actualmente más relevante, invierte muchos más recursos para llegar a él; por no hablar de formular el plan de tratamiento adecuado.

Por ejemplo: No es raro que un paciente acuda a mí, especialista en mano, con dolor de muñeca. Si bien mi experiencia y perspicacia clínica a menudo me permiten llegar al diagnóstico de inmediato con solo escuchar las quejas del paciente, el paciente que acude a mi consulta de atención primaria puede venir con una resonancia magnética ya realizada, una serie de análisis de sangre e incluso con fisioterapia en curso. El problema es que este paciente podría simplemente padecer tendinitis de DeQuervain, una afección muy común que responde a una sola inyección de corticosteroides en el 80% de los casos, según la literatura científica. Tengo tanta confianza en el resultado que a estos pacientes generalmente ni siquiera se les da una cita de seguimiento. Por lo tanto, la diferencia es clara: el subespecialista realiza el diagnóstico mucho más rápido, con una mejor resolución del problema clínico y a un costo mucho menor, utilizando menos pruebas y estudios de imagen.

El problema es que este mismo escenario se aplica en casi todos los campos de la medicina. Incluso en otras áreas ortopédicas, como cirujano de mano, estaría completamente fuera de lugar al evaluar a un paciente con algo tan común como un dolor lumbar intratable. ¡Este diagnóstico por sí solo se presenta en 65 millones de estadounidenses y le cuesta a nuestra sociedad más de 100 mil millones al año! Si me siento mal preparado para tratar este problema como ortopedista, ¿cómo puede un internista general, o incluso un quiropráctico, estar lo suficientemente cualificado para asegurarse de que no se les pase por alto una estenosis espinal, una hernia discal medial o quizás un tumor de la médula espinal? Es evidente que cada diagnóstico, ya sea glaucoma, linfoma o hipertensión renal, debe ser tratado por el especialista adecuado, desde el inicio hasta la resolución o el control de los síntomas.

Otro problema es la intrusión de personal no capacitado, esencialmente profano, en la estructura de la medicina estadounidense. Esto significa que el personal no médico con frecuencia interfiere en la atención médica o actúa como "controlador de costos" cuando en realidad es superfluo. ¿Realmente necesitan los médicos un burócrata que "autorice" la atención médica cuando su personal llama a la aseguradora para, básicamente, solicitar permiso para realizar un procedimiento o solicitar una prueba?

Esta capa de burocracia es redundante y no rentable. Ralentiza el proceso y encarece el sistema. ¿Acaso los médicos no son el mejor indicador de la necesidad de una prueba? ¿Acaso los médicos no están sujetos a la formación y educación más rigurosas de casi cualquier profesión, manteniendo, en la mayoría de los casos, un cierto estándar ético dictado por un juramento de conducta profesional e impuesto por las sociedades médicas? El ahorro de dinero y tiempo al evitar este paso de validación compensaría con creces al médico ocasional que utiliza en exceso los servicios, o incluso al proveedor sin escrúpulos.

Un importante problema de costos sigue siendo el papel central excesivamente prominente que siguen asumiendo los sistemas hospitalarios. Esto probablemente se deba al poderoso lobby hospitalario y es algo que debe reducirse gradualmente. La respuesta no solo reside en trasladar servicios viables al ámbito de la atención ambulatoria, sino también en especializarlos cada vez más. Un importante sistema hospitalario del área de Miami ha reconocido este hecho desde hace tiempo y ha formado astutamente una amplia red de centros de diagnóstico y atención ambulatoria de urgencias, eficientes y accesibles. Los centros de oftalmología y endoscopia han comprendido este avance desde hace tiempo y, además, las fuerzas del libre mercado han reducido los costos en muchos escenarios. Un equipo multidisciplinario puede abordar los problemas clínicos de forma más eficaz y prudente.

En un estudio de siete años, KNG Health Consulting descubrió que trasladar diversos procedimientos quirúrgicos a centros de cirugía ambulatoria (CAA) fuera de los centros hospitalarios reducía considerablemente el costo del tratamiento. A pesar de las preocupaciones, no se observó sobreutilización, ni siquiera una mayor autoderivación de pacientes, incluso en centros de propiedad médica.

Lamentablemente, regulaciones gubernamentales excesivamente onerosas, como las leyes Stark I y II, han inhibido este crecimiento, impidiendo que se materialicen posibles ahorros de costos. Una mayor expansión del control burocrático gubernamental sería aún más perjudicial.

La hipótesis actual sugiere que los centros especializados no solo incluyen centros de atención ambulatoria (CAA), sino también todos los servicios necesarios de diagnóstico, consulta y rehabilitación en un solo lugar para promover la eficiencia y brindar la mejor atención posible. Los estudios clínicos también pueden llevarse a cabo de forma óptima en este entorno, donde se pueden estudiar grandes cohortes de pacientes con diagnósticos similares, y los resultados pueden ser mucho más exitosos y rentables. Los pacientes tendrían la oportunidad de seleccionar estos centros por iniciativa propia y recibir tratamiento, si corresponde, o ser derivados por un sistema de médicos menos especializados, o incluso enfermeras clínicas, quienes podrían determinar mejor el centro que el paciente debe elegir. Este concepto de "ventanilla única" representa un enfoque sensato para la atención médica.

En referencia a nuestro ejemplo anterior, un trabajador de mediana edad con dolor lumbar sería atendido, quizás incluso sin cita previa, en un centro de urgencias ortopédicas. Un asistente médico ortopédico, o preferiblemente un médico de familia con formación en medicina musculoesquelética, realizaría un examen físico superficial, solicitaría las pruebas pertinentes, como una radiografía, y solicitaría al cirujano ortopédico de columna una visita de seguimiento si los analgésicos, AINE y reposo inicial no resuelven el problema en varios días. Este especialista determinaría entonces si es necesario realizar más pruebas, como una resonancia magnética para detectar una hernia discal u otro problema. Podría ser derivado a un quiropráctico para su manipulación, a un fisiatra o, si procede, a un fisioterapeuta. Si se indica una microdiscectomía quirúrgica, esta también puede realizarse en el mismo centro. Todo esto probablemente se realizaría en varias visitas, si el paciente no recibe el alta antes, y la gran cantidad de pacientes con afecciones similares mejoraría las habilidades clínicas de cada profesional.

Basta con preguntarle su opinión a un paciente que haya acudido a este tipo de centro. La satisfacción del paciente suele ser alta. Este enfoque se puede aplicar a diversas áreas de la medicina. Hemos visto la aparición de centros de atención ortopédica de urgencia en todo el país, en mercados selectos. Recientemente, OrthoNOW abrió sus puertas en el área de Doral, abriendo camino a este concepto en el sur de Florida. Simplemente necesitamos ampliar lo que ya sabemos.

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