Este artículo apareció originalmente en Revista de Salud Comunitaria. 

No lo duden: desde sus inicios, la medicina ortopédica ha avanzado mucho. Y Bonnie Clendening se encuentra entre los millones de estadounidenses que se han sometido a una cirugía ortopédica y han presenciado su evolución de primera mano.

Clendening, de 77 años, se sometió a una cirugía de reemplazo de rodilla el verano pasado y dice que cinco años antes tenía dificultad para caminar, además de dolor e hinchazón en las piernas causados por una enfermedad arterial periférica y roce de hueso con hueso en ambas rodillas.

"Sabía que necesitaba un reemplazo de rodilla, pero no pude encontrar un cirujano dispuesto a realizar la cirugía porque se me considera un paciente de alto riesgo", dice Clendening de Bloomington, Indiana, quien se jubiló del trabajo de registros de posgrado en el departamento de comunicaciones del habla de la Universidad de Indiana.

Aunque fue apenas julio pasado, varios médicos no aceptaron su caso, dice, y agrega que le pareció extraño dado que los reemplazos de rodilla existen desde principios de la década de 1970. "Pero cuando contacté con un cirujano del Centro de Cadera y Rodilla de IU Health, me dijo que sí lo harían", dice Clendening.

El equipo del Centro de Cadera y Rodilla IU Health en el Hospital Saxony acepta pacientes de alto riesgo, dice Clendening, y utilizan estrategias para minimizar el riesgo de infección, además de enfatizar la optimización del paciente antes de la cirugía, lo que le atrajo.

“Con su ayuda, decidimos operar primero la rodilla derecha porque estaba un poco peor”, dice. “Me convenció muchísimo cuando supe que no necesitaría usar medias de compresión, algo que me daba miedo al principio”.

El comienzo

Retrocediendo aún más, el término moderno «ortopedia» se acuñó en el siglo XVIII, según el Centro Nacional de Información Biotecnológica de los Institutos Nacionales de Salud. Y durante la época primitiva fue cuando se empezaron a desarrollar y utilizar los principios ortopédicos: los egipcios utilizaban estas prácticas y describían maneras de identificar y tratar afecciones ortopédicas comunes.

Posteriormente, los romanos y los griegos comenzaron a estudiar la medicina de forma sistemática y mejoraron considerablemente la comprensión de la anatomía ortopédica y las técnicas quirúrgicas. Durante la Edad Media, se observó un rápido avance durante el Renacimiento, incluyendo descripciones de diversas lesiones, mejoras en la técnica quirúrgica y el desarrollo de hospitales ortopédicos, según el NCBI. En conjunto, estos avances ayudaron a sentar las bases de la ortopedia moderna.

“Hace cincuenta años, no existían buenas opciones para los pacientes con artritis de cadera o rodilla”, afirma el Dr. Lucian Warth, cirujano ortopédico del Centro de Cadera y Rodilla IU Health del Hospital Saxony en Fishers, Indiana. “Las mejoras en la fijación y las superficies de apoyo han mejorado aún más los resultados y la longevidad, lo que permite a los cirujanos ayudar incluso a pacientes más jóvenes y con mayor demanda sin temor a que los componentes se desgasten tan rápidamente”.

Los avances científicos y tecnológicos en la medicina ortopédica han sido invaluables a lo largo de los años. Ya sean implantes más inteligentes, una mejor atención al paciente mediante dispositivos inteligentes, innovaciones quirúrgicas con herramientas mejoradas o actualizaciones de imágenes y prótesis, se vislumbran continuamente grandes mejoras y cambios que benefician tanto al paciente como al médico.

Prácticas en evolución

El Dr. James C. Wittig, presidente del Departamento de Ortopedia del Centro Médico Morristown en Morristown, Nueva Jersey, dice que ha sido una "época increíble de innovación" para el campo de la ortopedia en las últimas décadas.

“Vimos el surgimiento de sofisticados dispositivos robóticos y de navegación que nos ayudaron a realizar con mayor facilidad y precisión reemplazos de articulaciones y cirugías oncológicas ortopédicas (para preservar extremidades), prótesis de alta calidad, implantes personalizados e impresión 3D para articulaciones y piezas personalizadas”, dice Wittig.

En su campo de oncología ortopédica, dice que la mejor manera de ilustrar este período de innovación es con su campo de especialidad: la cirugía de sarcomas o tumores óseos.

“Hace años, si un paciente se sometía a uno de estos procedimientos, más de la mitad probablemente perdería la extremidad con el tumor”, afirma. “Gracias a los avances en imagenología, resonancia magnética, quimioterapia y una mejor optimización de los pacientes antes de la cirugía, así como al compromiso de todas las especialidades para trabajar juntas y obtener el mejor resultado para el paciente, ahora es increíblemente raro que un paciente pierda una extremidad”.

En los últimos 30 años, la cirugía moderna de reemplazo de rodilla se ha perfeccionado y mejorado, y actualmente es uno de los procedimientos quirúrgicos más exitosos para el tratamiento de la artritis de rodilla, según la Clínica Cleveland. Suponiendo que no existan tratamientos preventivos innovadores para las afecciones que conducen a la artroplastia total de rodilla, para el año 2030 la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos estima que se realizarán alrededor de 450,000 procedimientos de artroplastia total de rodilla cada año. Esto representa un gran aumento con respecto a los 245,000 reemplazos totales de rodilla realizados en 1996.

Los problemas en el sistema musculoesquelético siempre han estado presentes, ya sean traumatismos, lesiones o enfermedades que afectan las articulaciones, por ejemplo, artritis o afecciones degenerativas, que aún no se comprenden por completo, dice el Dr. Alejandro Badia, cirujano ortopédico de mano y extremidades superiores en el Badia Hand to Shoulder Center en Doral, Florida.

“El propio Hipócrates era famoso por un método particular para tratar la luxación de hombro, una lesión traumática común”, afirma Badia. “En comparación con hace 50 años, el gran cambio es que ahora reparamos muchas fracturas que antes se trataban con férulas, yesos o incluso tracción. Actualmente, tratamos las fracturas con placas, tornillos o varillas, y logramos movilizar a las personas, a veces incluso el mismo día. Así que, hace 50 años nada de eso era posible, mientras que hace 20 años teníamos mucho de lo que tenemos ahora”.

La cirugía de reemplazo articular, una de las cirugías ortopédicas más comunes, siempre está avanzando en términos de tecnología y técnica, dice el Dr. Jesse Anderson, cirujano ortopédico del Banner University Medical Center en Phoenix.

“El público conoce el reemplazo articular, pero lo que no se comprende tan bien es que ahora casi todas las articulaciones del cuerpo pueden reemplazarse”, afirma Badia. “Hace algunas décadas, solo se reemplazaban las caderas y las rodillas, pero ahora también se pueden reemplazar las articulaciones de los dedos de los pies, las de los dedos de las manos, las vértebras, las cervicales y las lumbares. Esto representa un gran cambio en comparación con años atrás, cuando se solían realizar fusiones, lo que provocaba pérdida de movilidad y un aumento del dolor en las articulaciones adyacentes”.

Otra cirugía común que está experimentando avances en el ámbito de la tecnología y la ciencia es la lesión del ligamento cruzado anterior, o desgarro del LCA, dice el Dr. Travis Menge, cirujano ortopédico y especialista en medicina deportiva en Spectrum Health Medical Group en Grand Rapids, Michigan.

“Como cirujano deportivo, muchas de las lesiones comunes que atiendo incluyen desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA), lesiones del manguito rotador y desgarros del labrum de la cadera”, afirma Menge. “Hemos logrado avances tecnológicos significativos en los implantes que utilizamos para corregir estas lesiones, así como en las técnicas quirúrgicas para reducir el dolor y acelerar la recuperación posoperatoria. Por ejemplo, realizo reconstrucciones del LCA utilizando un injerto de tendón del cuádriceps de forma mínimamente invasiva. Este injerto ha ganado mucha popularidad en los últimos 10 años en comparación con las alternativas más tradicionales debido a sus numerosas ventajas, como incisiones más pequeñas, menos dolor posoperatorio y un tamaño de injerto más consistente. Sin duda, ha sido una excelente opción para muchos pacientes, y los resultados siguen siendo excelentes”.

Otra área que no es nueva, pero que se ha extendido, es la cirugía artroscópica, según Badia. «Esto me interesa especialmente, ya que el público conoce bien la artroscopia de rodilla y hombro», afirma. «Pero actualmente, casi todas las articulaciones de la extremidad superior pueden tratarse artroscópicamente, desde la muñeca, el codo e incluso la base del pulgar y las articulaciones entre los dedos y la palma. … Incluso se tratan con un pequeño artroscopio de 1,9 mm».

Los tratamientos biológicos, en los que los cirujanos ayudan al cuerpo a curarse a sí mismo, también están ganando terreno en la industria ortopédica, según Badia.

En ortopedia, quizás el avance más grande y reciente que se ha desarrollado por completo es el campo de la ortobiología, que el público suele denominar medicina regenerativa. Esto permite o facilita que el cuerpo aumente su propio proceso de curación y, quizás en un futuro próximo, revierta algunos procesos degenerativos como la osteoartritis, una degeneración aún desconocida del cartílago articular, que hasta ahora no se ha podido curar. Básicamente, se trata del uso de sustancias inyectables, la mayoría autólogas, o provenientes del propio cuerpo, para tratar diversas afecciones.

Perspectiva del paciente

Además del punto de vista del cirujano, la optimización del paciente antes, durante y después de la cirugía, así como los modelos de prestación de atención más simplificados que se centran en la trayectoria del paciente desde la recuperación preoperatoria hasta la posoperatoria, ocupan un lugar central en los avances de la medicina ortopédica actual.

Según el Hospital Warth de Sajonia, el control del dolor, la pérdida de sangre, la longevidad y la fijación son cuatro áreas de avances en las que los cirujanos se están y deberían centrar.

“Un mejor control del dolor ha mejorado la satisfacción del paciente gracias a un menor uso de narcóticos gracias a un régimen multimodal”, afirma. “Un menor uso de narcóticos se traduce en menos náuseas, somnolencia, estreñimiento y adicción. Con la terapia, los pacientes se recuperan y se movilizan más rápido, y posteriormente pueden irse a casa mucho antes y de forma segura”.

En particular, la cirugía de cadera ha avanzado mucho y ha crecido significativamente en los últimos 10 a 15 años en lo que respecta al control del dolor, dice Menge.

“A medida que aprendemos más sobre las lesiones comunes de cadera, como los desgarros del labrum y el pinzamiento femoroacetábulo, podemos tratar mejor a los pacientes con un abordaje artroscópico mínimamente invasivo”, afirma Menge. “Anteriormente, a los pacientes jóvenes con dolor de cadera que no respondían a tratamientos conservadores como la fisioterapia o la medicación se les indicaba que controlaran el dolor lo mejor posible hasta que desearan someterse a una cirugía de reemplazo de cadera. Ahora, podemos identificar y tratar mejor el dolor de cadera en personas jóvenes y activas con un enfoque integral basado en la literatura, utilizando técnicas de cirugía artroscópica de cadera y procedimientos de preservación articular. Podemos lograr que los pacientes jóvenes recuperen su nivel de actividad anterior con una frecuencia muy alta y les permitimos continuar con sus vidas sin un dolor de cadera debilitante”.

La forma de insertar tornillos y placas también está mejorando. «Hace treinta años, todos los implantes se cementaban. Se fijaban al hueso con cemento de alta calidad. Esta fijación se descomponía con el tiempo, pero a menudo se esperaba que durara entre 15 y 20 años o más. Hemos desarrollado una tecnología de ajuste a presión sin cemento con implantes de titanio, donde el hueso literalmente crece sobre los componentes. Este tipo de fijación tiene el potencial de no descomponerse nunca y, por lo tanto, es una excelente opción para pacientes más jóvenes y activos en reemplazos de cadera y rodilla», afirma Warth.

Además de una mejor fijación, las superficies de apoyo mejoradas han llevado a una mayor longevidad de los implantes, dice Warth.

Las superficies de apoyo de polietileno (plástico) para el reemplazo de cadera y rodilla han mejorado drásticamente. Las características de desgaste de los nuevos implantes de polietileno son mucho mejores que las de los antiguos implantes convencionales —afirma—. Gracias a una mejor fijación de los implantes metálicos al hueso y a un plástico mejorado para la superficie de apoyo, esperamos que los implantes puedan durar de 20 a 30 años o incluso más. Se necesita un seguimiento más prolongado para comprobarlo, ya que no hemos utilizado los nuevos implantes de polietileno durante 20 a 30 años, pero el seguimiento a medio plazo de 10 a 15 años demuestra una mejora significativa en la longevidad y el desgaste.

En cuanto a la pérdida de sangre, hace 15 o 20 años, tras una artroplastia de cadera o rodilla era común requerir una transfusión de sangre después de la cirugía, según Warth. «Con la adición de un medicamento muy seguro, el ácido tranexámico, durante la operación, la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión disminuyeron drásticamente», afirma.

Badia en Doral, Florida, dice que los avances en el campo ortopédico han hecho pasos increíbles en aliviar el dolor y el malestar de las personas porque han afectado la articulación, al reemplazarla o modificarla, que es la fuente más común de dolor en el cuerpo y el objetivo también es mejorar la movilidad.

“Un reemplazo articular básicamente crea una nueva articulación, solucionando tres problemas: dolor, molestias y movilidad”, explica. “Lo mismo ocurre con la artroscopia, pero no reemplaza una articulación, pero de forma mínimamente invasiva, puede ayudar a aliviar el dolor. Además, con los ortobiológicos simplemente inyectamos en la articulación.

Recuperación más rápida

Según Anderson, del Centro Médico Universitario Banner de Phoenix, el tiempo de recuperación y cicatrización, así como la duración de la cirugía, son "quizás el mayor cambio que se ha producido en el campo de las prótesis articulares en los últimos cinco años. Cuando se realizaban las prótesis articulares en los años 90, un paciente permanecía hospitalizado una semana, presentaba náuseas graves y, a menudo, tardaba en reanudar sus actividades normales", afirma. "Ahora, con los avances, tenemos pacientes que caminan a las pocas horas de la cirugía, regresan a casa en uno o dos días y experimentan muchos menos síntomas posoperatorios".

Estas mejoras en la experiencia del paciente están menos relacionadas con las acciones de los cirujanos y más con los cambios en los enfoques de la anestesia y el control del dolor, afirma. «La anestesia raquídea en lugar de la anestesia general, los bloqueos nerviosos en lugar de los opioides y mejores combinaciones de medicamentos antináuseas postoperatorios han mejorado significativamente la experiencia postoperatoria», afirma.

El Dr. Jason Weisstein, cirujano ortopédico y director médico de ortopedia en Modernizing Medicine en Colorado Springs, Colorado, afirma: «Ahora utilizamos bloqueos nerviosos, analgésicos sin opioides y mejores antiinflamatorios que controlan mejor el dolor y permiten que el paciente recupere la movilidad con menos efectos secundarios que los medicamentos anteriores», añade Weisstein. «Hemos logrado avances significativos en la detección temprana y el tratamiento adecuado de muchas lesiones musculoesqueléticas que antes podían pasar desapercibidas y provocar degeneración articular precoz o artritis».

“Por ejemplo, la artroscopia de cadera ha sido un campo dentro de la ortopedia que ha experimentado un auge exponencial en los últimos 10 a 15 años como tratamiento para afecciones como desgarros del labrum, pinzamiento o lesiones del cartílago”, añade Weisstein. “Ahora podemos diagnosticar estas afecciones y tratarlas con un enfoque artroscópico mínimamente invasivo para preservar mejor la articulación de la cadera y retrasar los cambios degenerativos progresivos que pueden conducir a una osteoartritis temprana. Esto permite a los pacientes llevar un estilo de vida saludable y activo durante mucho más tiempo del que hubieran podido disfrutar antes”.

Otro gran avance en los últimos 50 años fue el desarrollo y la innovación continua de las articulaciones totales, afirma Weisstein. Esto ha mejorado significativamente el pronóstico de las lesiones traumáticas graves y las fracturas.

Además, la instrumentación y las técnicas quirúrgicas han evolucionado en los últimos 20 años, lo que ha propiciado una transición de la cirugía abierta a procedimientos artroscópicos mínimamente invasivos, con tiempos de recuperación mucho más cortos y menos complicaciones. En los últimos años, se han logrado grandes avances en las tecnologías de restauración de células madre y cartílago que permiten la reconstrucción biológica de lesiones y articulaciones ortopédicas, lo que genera una respuesta de curación más natural para los pacientes y puede prevenir o retrasar la necesidad de un reemplazo articular total, afirma Weisstein.

El cirujano ortopédico Wittig de Morristown, Nueva Jersey, dice que el hecho de que se esté poniendo más atención en los pacientes es un gran avance y mejora en el campo.

“Creo que el avance más importante en la medicina ortopédica en este momento es precisamente el trabajo que realizamos antes de la cirugía”, afirma. “Trabajamos con equipos multidisciplinarios para optimizar la salud de cada paciente antes de la cirugía. Ya sea para bajar de peso, dejar de fumar o controlar una enfermedad crónica como la diabetes, asegurar que el paciente esté lo más sano posible antes de la cirugía ha resultado en resultados más positivos y una recuperación más rápida de una mejor calidad de vida”.

Todo lo que hacen los cirujanos ortopédicos (científico, robótico o técnico) está diseñado para ayudar a optimizar los resultados del paciente, hacer que el procedimiento sea seguro para el paciente y, en última instancia, brindarle una mejor calidad de vida y rango de movimiento que antes de la cirugía, dice Wittig.

“La aparición de cirugías mínimamente invasivas, en las que se insertan instrumentos a través de pequeñas incisiones en lugar de una cirugía más invasiva, ha dado lugar a mejores resultados y a que los pacientes puedan caminar poco después de la cirugía”, añade.

Al mismo tiempo, según Wittig, los cirujanos solían ser extremadamente cautelosos al no permitir que los pacientes sometidos a cirugías mayores deambularan hasta que hubieran completado semanas de rehabilitación. Esto a menudo implicaba días de hospitalización, seguidos de un tiempo en un centro de rehabilitación o de enfermería especializada. Ahora, gracias a los avances en técnicas mínimamente invasivas, el control del dolor, la comodidad de los médicos que realizan estas cirugías y la mayor cantidad de literatura que respalda la deambulación temprana, se anima a los pacientes a caminar a las pocas horas de la cirugía, y la mayoría puede irse a casa al día siguiente.

Clendening afirma que, tras su cirugía en el Centro de Cadera y Rodilla IU Health del Hospital Saxony, se recuperó "relativamente rápido" y pudo caminar con un andador en pocos días. También se desplazó bastante bien durante la rehabilitación.

“Ahora puedo caminar sin andador, pero a veces todavía uso un bastón para mantener el equilibrio, aunque no esté relacionado con la rodilla”, dice. “No me arrepiento y pienso reemplazarme la otra rodilla pronto en el Centro de Cadera y Rodilla de IU Health”.

Muchos tiempos de recuperación se han acortado significativamente gracias a mejores imágenes, tecnología mínimamente invasiva y dispositivos más avanzados, dice Wittig.

“El enfoque en una deambulación más temprana también ha reducido considerablemente los tiempos de recuperación”, afirma. “Las futuras modificaciones en el reemplazo articular, los materiales y los diseños mecánicos resultarán beneficiosas, pero a menudo tardan años en desarrollarse. Si bien estas son algunas de las innovaciones más necesarias, debemos centrarnos en mejorar los factores específicos del paciente para seguir optimizando los resultados. El campo está lejos de alcanzar sus límites en términos de innovación”.